Hola buenos días Cristina, gracias por compartir este caso
Es un caso realmente interesante de compartir, sobre todo porque cada vez más notamos casos similares en la clínica diaria y sobre todo en pacientes cada vez mas joven.
Actualmente no queda duda que la estética es el nuevo director de orquesta y es la proyección de los bordes incisales de los dientes anteriores quienes nos guían en la de rehabilitación.
En este caso si notamos la fotografía en reposo ya sabemos que nuestra decisión se guía al aumento de la proyección de esos bordes incisales.
Una lectura que te recomiendo, acertada para este caso, es la técnica de Franchesca Vailati de 3 pasos (te dejo el link al final), una lectura simple, sencilla que te guiará muchísimo.
Otra opción de rehabilitación con aumento de dimensión vertical es el jig de Lucia, suelen hacerse estéticos o no según la proyección del borde incisal del central superior (te dejo el link de un articulo apropiado para el caso)
Sugerencias:
1. Como primer paso te sugiero realizar un diseño de sonrisa digital (DSD) para entenderte con el ortodoncista en la distribución de los espacios. Este no solo te guiará en los espacios, sino también te va a permitir proyectar una proporción más estética para el paciente, lo cual lo lograrás fácilmente tomando en cuenta parámetros de análisis de la sonrisa. (lectura que te ayudará, capítulo de análisis de la sonrisa de Fradeani)
Los programas para el diseño de sonrisa son muy intuitivos, incluso podrás ver algunos videos tutoriales en la misma plataforma de los softwares, donde te explican paso a paso como realizarlo. Entre algunos de los programas te sugiero: smilecloud y Medit Link, siendo fáciles de manejar y con propuestas gratuitas, ya luego si te gustan podrás pagar alguno de sus servicios, que al ser pagos amplían ciertas funciones.
La proyección del diseño de sonrisa (DSD) te permitirá guiarte no solo en espacios con el ortodoncista, dar las proporciones doradas o estéticas que más se adapten al paciente según su rostro (proyección del borde incisal), sino también te guiará en la necesidad de realizar algún procedimiento periodontal previo. Otro plus del DSD es que te servirá para poderte comunicar con el paciente, proyectándole un posible cambio (será una buena herramienta de venta).
Todo el tiempo que inviertas en la planificación es garantía de predictibilidad y éxito.
Este diseño a su vez puedes trasladarlo a tu protésico, para que diseñe posteriormente un encerado diagnóstico basado en lo que has propuesto en el DSD (luego de retirar la ortodoncia, tener hábitos y patologías y estado periodontal controlado).
Al tener una proyección en el DSD ya podrás tener una referencia, ya sea para seguir la técnica de 3 pasos de Vailati o realizar un Jig de Lucia que te permitirá registrar una posición de RC adecuada para estos casos.
Otras recomendaciones que te puedo dar para el caso es la selección del material.
Toma en cuenta que es una paciente joven, que la elección del material muchas veces esta condicionado a la estética o a un factor económico.
Podrías planificar realizar un aumento del sector posterior en composite y la zona estética carillas cerámicas de canino a lateral tomando en cuenta que tendrás un implante en un canino y homogenizar materiales por tema color seria bien que lo asuma el laboratorio, así control de la estética anterior iría más cómodo para ti.
Debes tomar en cuenta que no está contraindicada una rehabilitación cerámica en sector posterior, el tema de material de elección en este caso va más en una decisión económica que propiamente el material, ya que tendrás una oclusión estable previamente diseñada por el encerado y verificado por las pruebas realizadas del mismo, además será netamente aditivo por lo cual serás bastante conservador y con adecuada adhesión al conservarse el esmalte. Es por ello por lo que la elección de material posterior será condicionada por economía del paciente.
También es importante que el paciente comprenda las desventajas estéticas y de desgaste que podría tener un material con relación al otro y el tema de durabilidad o necesidad de hacer ajustes o agregados a lo largo del tiempo, por ejemplo, si lo haces en composite posterior.
También es importante tomar en cuenta que al aumentar dimensión vertical tendrás la necesidad de hacer agregados o carillas palatinas.
Si tienes alguna duda, podríamos continuar el debate por este medio.
Te dejo seguidamente algunos links de interés al tema, como te lo comentaba.
https://es.scribd.com/document/638356414/Confeccio-n-de-un-jig-de-Lucia-Dr-Ernest-Mallat
https://es.scribd.com/document/454975247/Tec-3-pasos-Dra-Francesca-Vailati
